Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng (KTBT)
BS. Vương Thị Ngọc Lan

Giới thiệu

Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng (KTBT) là tình trạng số lượng nang noãn ít, số trứng hút được ít, nồng độ estradiol thấp sau khi sử dụng phác đồ KTBT chuẩn. Theo các báo cáo trên thế giới, tỉ lệ đáp ứng kém với KTBT ở bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) xảy ra vào khoảng 9 – 24%. Tại bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ, tỉ lệ đáp ứng kém với KTBT khoảng 22% (số liệu năm 2002).

Đánh giá và tiên lượng đáp ứng kém với KTBT là một công việc hết sức quan trọng nhằm tìm ra một chiến lược điều trị thích hợp cho bệnh nhân.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng kém với KTBT

Khi chẩn đoán đáp ứng kém với KTBT, điều quan trọng cần chú ý là phải phân biệt giữa nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng “thật sự” khi được KTBT bằng phác đồ chuẩn với liều ( 300 đơn vị/ngày và nhóm bệnh nhân đáp ứng kém “giả” do chưa được KTBT đúng cách hay sử dụng thuốc chưa đủ liều. Với những bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT thật sự, thông thường, việc đáp ứng kém này sẽ luôn tồn tại ở những lần KTBT sau đó, ngược lại, với nhóm bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT giả, nếu những lần KTBT sau được thực hiện đúng và đủ liều thuốc, có thể buồng trứng sẽ đáp ứng bình thường. Chẩn đoán đáp ứng kém với kích thích buồng trứng dựa vào sự hiện diện của 2 dấu hiệu sau (1) số lượng nang noãn phát triển hay số trứng chọc hút được dưới 3 – 5 và (2) nồng độ estradiol ngày 6 của kích thích buồng trứng dưới 200 pg/ml hay nồng độ estradiol đỉnh dưới 500 pg/ml.

Tiên đoán bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT

Dựa trên một số đặc điểm, có thể nghi ngờ tình trạng đáp ứng kém với KTBT ở bệnh nhân.

Các dấu hiệu lâm sàn:
1. Tuổi người phụ nữ trên 35. Nhiều báo cáo cho thấy rằng số lượng nang noãn giảm đi rất nhiều từ 10 năm trước khi người phụ nữ mãn kinh thật sự. Ước tính có khoảng 10% phụ nữ mãn kinh trước 46 tuổi, như vậy số lượng nang noãn của họ đã giảm rất nhiều từ quanh 35 tuổi.
2. Tiền căn có phẫu thuật trên buồng trứng như bóc u nang buồng trứng, u nang lạc nội mạc tử cung
3. Đã từng có ít nhất 1 chu kỳ đáp ứng kém với KTBT làm TTTON: số nang noãn phát triển hay số trứng chọc hút được dưới 3 – 5 với số đơn vị FSH sử dụng (300 IU/ ngày; thời gian KTBT dài > 18 ngày.

Siêu âm
1. Giảm thể tích buồng trứng
2. Giảm số nang noãn thứ cấp ngày 2 hay 3 của chu kỳ
3. Giảm lưu lượng máu tới mô đệm buồng trứng

Xét nghiệm nội tiết cho thấy giảm dự trữ buồng trứng
1. Tăng nồng độ FSH cơ bản > 12 – 15 mIU/ml
2. Tăng nồng độ estradiol cơ bản > 75 – 80pg/ml
3. Tỉ số FSH / LH ngày 2 –3 chu kỳ tăng

• Tóm lại, bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT thường ở 1 trong 3 nhóm sau:
1. Bệnh nhân có tiền căn đáp ứng kém với KTBT khi làm TTTON mà nồng độ FSH cơ bản trong giới hạn bình thường
2. Bệnh nhân trẻ tuổi nhưng nồng độ FSH cơ bản cao kéo dài
3. Bệnh nhân lớn tuổi và bilan nội tiết bất thường.

Tuy nhiên, một số bệnh nhân dù không có dấu hiệu tiên đoán nào của đáp ứng kém với KTBT vẫn có thể đáp ứng kém khi được KTBT bằng phác đồ chuẩn.

Đặc điểm các bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT tại Bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ trong năm 2002
Trong năm 2002, chúng tôi đã sử dụng thuốc KTBT cho 796 trường hợp. Đáp ứng kém với KTBT được chẩn đoán dựa vào sự hiện diện của 2 tiêu chuẩn sau (1) có dưới 4 nang noãn phát triển hay 4 trứng chọc hút được sau khi KTBT bằng phác đồ chuẩn, liều ( 300 IU/ngày và (2) nồng độ E2 trong máu đo vào ngày 6 sau KTBT < 200 pg/ml. Với tiêu chuẩn chẩn đoán như trên, chúng tôi ghi nhận có 181 bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT, chiếm tỉ lệ 22,7% các chu kỳ điều trị. Trong số này, có 90 bệnh nhân bị ngưng điều trị do số lượng nang noãn quá ít (1 –2 nang) và có 91 bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị do bệnh nhân yêu cầu và số nang noãn đạt 2 –3 nang. Một số đặc điểm của các trường hợp đáp ứng kém với KTBT như sau:

• Tuổi người phụ nữ: Chúng ta nhận thấy, tỉ lệ đáp ứng kém với KTBT và tỉ lệ ngưng điều trị cao hơn hẳn ở nhóm bệnh từ 40 tuổi trở lên (xem biểu đồ 1)
• Bất thường nội tiết cơ bản: Bất thường nội tiết cơ bản được chẩn đoán khi bệnh nhân thuộc vào 1 trong 3 nhóm dưới đây sau khi định lượng FSH, E2 trong máu ở ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh (1) FSH cao ( 7 mIU/ml hay (2) FSH bình thường, E2 cao > 80pg/ml hay (3) E2 thấp < 35 pg/ml. Khi có bất thường nội tiết cơ bản, khoảng 70 – 80% bệnh nhân có đáp ứng kém với KTBT, trong số đó, gần 40% bệnh nhân phải ngưng điều trị.
• Tiền căn đáp ứng kém với KTBT: có 10 trường hợp có tiền căn đáp ứng kém với KTBT lần trước phải ngưng điều trị, lần này cả 10 trường hợp đều đáp ứng kém với KTBT trở lại.

Biểu đồ 1. Tỉ lệ đáp ứng kém và ngưng điều trị theo nhóm tuổi 












Kết quả TTTON ở những bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT tiếp tục điều trị
Số trường hợp điều trị là 91, tất cả các trường hợp đều được thực hiện ICSI để tăng khả năng có phôi. Mặc dù đa số các trường hợp này là những trường hợp có số nang tương đối còn có thể chấp nhận, thể hiện ở số noãn hút được trung bình cho một ca là 2,4 noãn/trường hợp, tỉ lệ có thai có lâm sàng chỉ còn là 9,9% (9/91), so với các trường hợp đáp ứng bình thường là 31,6% (xem biểu đồ 2). Tỉ lệ thai lâm sàng của nhóm đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trong báo cáo của chúng tôi cũng tương đương với một số báo cáo trên thế giới là 3,2 – 20%. Hơn nữa, số liệu từ nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy khả năng có thai của một trường hợp đáp ứng kém giảm đi khoảng 5 lần so với đáp ứng bình thường với KTBT (OR = 0,23, 95% KTC: 0,1 – 0,5).

Biểu đồ 2. Tỉ lệ có thai lâm sàng giữa nhóm đáp ứng kém và nhóm đáp ứng bình thường 

















Kết luận
Đáp ứng kém với KTBT xảy ra vào khoảng 20% các bệnh nhân làm TTTON. Do số lượng trứng, phôi và chất lượng noãn, phôi thường giảm trong những trường hợp này, tỉ lệ thai lâm sàng thường rất thấp, khả năng có thai so với những trường hợp đáp ứng bình thường giảm đi nhiều lần. Để cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng ở những bệnh nhân đáp ứng kém với KTBT, nhiều biện pháp đã được các nhà lâm sàng đưa ra, nhưng dường như không giúp ích gì.

Phương án điều trị hiệu quả nhất cho những trường hợp này được công nhận nhiều nhất là kỹ thuật TTTON với noãn người cho. Với kỹ thuật này, bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ đã thực hiện cho hơn 100 bệnh nhân với tỉ lệ thai lâm sàng rất khả quan, trên 50% (số liệu năm 2001).

Người thực hiện kỹ thuật cần hiểu rõ và chẩn đoán các trường hợp đáp ứng kém với KTBT nhằm tư vấn cho bệnh nhân chiến lược điều trị phù hợp để đạt được hiệu quả với chi phí chấp nhận được, đáp ứng được sự hy vọng mong mỏi của bệnh nhân khi đến điều trị.

Tài liệu tham khảo chính
1. Vô sinh – Các vấn đề mới, 2003
2. Human Reproduction Update, 2002