Hiếm muộn
Clomiphene citrate (CC) bắt đầu sử dụng rộng rãi trong điều trị vô sinh từ những năm 1960. Ở những trường hợp vô sinh không rõ nguyên nhân hay rối loạn phóng noãn, CC thường là thuốc kích thích buồng trứng đầu tiên. Tuy nhiên, có khoảng 25 - 50% chu kỳ kích thích đáp ứng kém với CC như không có nang noãn vượt trội, niêm mạc tử cung mỏng, hay không rụng trứng. Điều này được giải thích do CC có thời gian bán huỷ kéo dài cùng quá trình ức chế estrogen kết hợp với thụ thể tại các cơ quan đích, CC có thể làm giảm chất nhầy cổ tử cung và làm mỏng nội mạc (< 8cm) từ đó giảm khả năng có thai.
Để khắc phục tình trạng kháng thuốc cũng như tránh nội mạc tử cung mỏng khi dùng CC, các gonadotropin như hMG hay FSH được thay thế để kích thích buồng trứng. hMG và FSH đã được chứng minh tính hiệu quả trong điều trị vô sinh, tuy nhiên sử dụng nhóm thuốc này thường đi kèm với tăng nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai. Bên cạnh đó, chi phí điều trị với gonadotropin khá cao so với mức thu nhập bình quân của người dân. Phác đồ phối hợp CC với gonadotropin cũng được đề nghị nhằm cân đối giữa chi phí và hiệu quả, nhưng giá thành giảm không đáng kể, và những tác dụng bất lợi của CC vẫn hiện diện.
Trong những năm gần đây, thuốc ức chế men thơm hóa (aromatase inhibitor - AI) như anastrozole (Arimidex), letrozole (Femara) và vorozole được nghiên cứu để sử dụng cho bệnh nhân vô sinh. AI là một loại thuốc điều trị ung thư vú ở phụ nữ hậu mãn kinh, dựa trên cơ chế ngăn cản quá trình thơm hóa androgen thành estrogen, qua đó làm ngưng phát triển những khối u phụ thuộc estrogen này. Với liều thuốc từ 1-5mg/ngày AI ức chế khoảng 97% – 99% nồng độ estradiol. Nghiên cứu trên động vật cho thấy AI ức chế tổng hợp khoảng 80% estradiol ở buồng trứng, phản hồi gây gia tăng FSH, kích thích sự phát triển của nang noãn. Thực nghiệm trên loài linh trưởng cho thấy AI còn gây tăng nồng độ androgen tại buồng trứng, giúp tăng đáp ứng của nang noãn với FSH. Do có thời gian bán huỷ ngắn từ 30 – 60 giờ và không cạnh tranh gắn kết với các thụ thể estrogen do không có tác dụng kháng estrogen, AI không gây những tác dụng không mong muốn như CC.
Từ cơ chế tác động của AI, nhiều nghiên cứu đã ứng dụng thuốc này để kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy AI có thể có hiệu quả trên bệnh nhân đã kháng clomiphene citrate. AI có thể giúp cải thiện độ dày nội mạc tử cung so với Clomiphene citrate, giúp tăng khả năng có thai. Ngoài ra, các tác giả còn cho rằng AI làm có thể làm thay đổi môi trường nội tại buồng trứng. Giúp các nang noãn đáp ứng tốt hơn với FSH. Khi so sánh kết quả có thai của chương trình IUI, Mitwilly và Casper thấy rằng, tỉ lệ có thai có khuynh hướng tốt hơn đối với những bệnh nhân kích thích buồng trứng bằng AI (Letrozole) hoặc AI phối hợp FSH (xem biểu đồ).
Trong thời qua, Khoa Hiếm Muộn bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ cũng đã bước đầu tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của CC và AI trên bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân (CRNN) đáp ứng kém với CC qua thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện trên 60 bệnh nhân (BN) có dưới 2 nang vượt trội và/hoặc NMTC dưới 8mm ở chu kỳ điều trị trước. Các bệnh nhân trên được chia làm 2 nhóm: Nhóm CC gồm 29 BN được sử dụng CC 100mg/ngày từ ngày 2-6 vòng kinh; và nhóm AI gồm 31 được sử dụng AI (letrozole 2,5mg/ngày từ ngày 2-6 vòng kinh). Trong số các yếu tố khảo sát, chỉ có độ dày NMTC ở ngày cho hCG (CC: 7,4mm; AI: 9,5mm) và nồng độ E2 ở ngày 7 vòng kinh và ngày cho hCG (CC: 124 và 817pg/ml; AI: 41 và 482pg/ml) là có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm CC và AI (p < 0,001). Trong số 25 BN có nang vượt trội của nhóm CC, 1 BN có thai sinh hóa và 1 BN có thai lâm sàng; ở 26 BN của nhóm AI con số này là 1 thai sinh hóa và 3 thai lâm sàng. Số liệu ban đầu của chúng tôi còn ít, sự khác biệt hơn hẳn của phác đồ mới chưa thể hiện. Tuy nhiên có thể thấy rằng AI, với những ưu điểm so với CC, có thể là một lựa chọn cho những trường hợp không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với CC. Một số tác giả trên thế giới cho rằng AI có thể dần dần thay thế CC trong điều trị vô sinh. Một phác đồ KTBT khác cũng hứa hẹn một kết quả khả quan là phối hợp AI và FSH.
